В Совет СПб РОО ФСО
«Лига любителей фигурного катания»
От Петрова Сергея Ивановича,
Паспорт серия 40 999 N 111111
проживающего по адресу: Санкт-Петербург, улица Туполевская, д. 4
Дата
________________ (ФИО)
подпись